Journée internationale des infirmières: Étude de cas de la semaine

Modèle intégratif pour traiter des patients «latents»: Israël

Collaborateur : Haled Abu-Hussain

Le Maccabi Healthcare Services est le deuxième plus grand organisme de gestion des soins de santé en Israël et celui qui connaît la plus forte croissance, dispensant des services à 2,2 millions de citoyens israéliens. Sa population cible est constituée de patients longue durée ayant des antécédents socio-médicaux complexes, dont des maladies chroniques, des médicaments multiples / à haut risque, un déclin cognitif et fonctionnel.

Les caractéristiques de cette population sont un fort usage des services mais un traitement non optimal. En étudiant cette population, nous avons constaté qu’il est impossible d’aller au-devant de ses besoins en matière de santé sans tenir dûment compte de ses problèmes sociaux et économiques.

Les professionnels de santé du Maccabi travaillent dans des unités d’intégration comprenant un gestionnaire de cas qui est le médecin de référence, un intégrateur de soins qui est l’infirmière, et une équipe multidisciplinaire comptant un travailleur social, un diététicien et un physiothérapeute.

Le service repose sur une approche proactive d’après le modèle de traitement des maladies chroniques et la continuité des soins. Autrement dit, nous identifions les patients de façon proactive et les recrutons pour des interventions. Le modèle de traitement des maladies chroniques comprend les éléments fondamentaux pour améliorer les soins dans les systèmes de santé au sein de la collectivité, tandis que la continuité des soins signifie un accompagnement dans la relation, la gestion et l’information.

Le patient est perçu comme un tout, aussi son état est pris en compte sur les plans médical, social, émotionnel et économique. Le médecin de référence renforce son traitement médical, l’infirmière intégratrice lui fournit des outils afin qu’il ait la main sur son état de santé et l’équipe multidisciplinaire lui offre son soutien pour tout besoin social, nutritionnel ou fonctionnel particulier.

Depuis décembre 2017, 3 500 patients ont été traités dans ce service et 2 500 sont en cours de traitement dans tout le pays. Le nombre moyen de contacts pendant l’intervention était de 7,5 par patient, contre 3,5 avant l’intervention. La moitié des contacts sont assurés par des infirmières (51 %) et l’autre moitié par des membres de l’équipe multidisciplinaire (22 % concernent le physiothérapeute, 12 % le diététicien et 15 % le travailleur social). Il est prouvé que cela réduit les coûts, surtout parce que cela réduit le nombre d’admissions à l’hôpital.

Un immigrant russe, que l’on nommera TA, était un « patient cardiaque » se rendant régulièrement aux urgences. L’unité d’intégration l’a contacté et s’est rendu compte qu’il avait des problèmes d’ordre social et mental. Il avait des troubles d’anxiété et des moments de confusion, interprétant généralement ses symptômes psychologiques comme des symptômes cardiaques. L’unité intégrative lui a élaboré un plan de traitement, en prescrivant également des médicaments pour le cœur et des antidépresseurs.

Après quelques semaines, l’état de TA s’est stabilisé et l’infirmière l’a aidé à réagir en lui donnant les moyens, l’incitant à suivre son traitement et l’instruisant sur sa maladie cardiaque et la façon de gérer lui-même son état de santé.

L’intervention a consisté en grande partie à encourager le patient à se prendre en main et à lui donner de la confiance. Avec le temps, il a appris à s’auto-gérer et à différencier les états cliniques et émotionnels, avec pour résultat, l’arrêt des visites aux urgences.

Une fois ses forces reconstituées, il a pu retourner travailler comme cuisinier, mettant finalement sur pied et dirigeant une entreprise de restauration florissante.