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Día Internacional de la Enfermera: Estudio de caso de la semana

21 Enero 2020


Modelo integrado para el tratamiento de pacientes ‘inadvertidos’: Israel

Autor: Haled Abu-Hussain

Integrative model team

Maccabi Servicios Sanitarios es la segunda organización para el mantenimiento de la salud más grande y de más rápido crecimiento de Israel. Presta servicio a 2,2 millones de ciudadanos israelíes y su población objetivo está formada por pacientes de larga duración con historias sociosanitarias complejas, en particular enfermedades crónicas y declive cognitivo y funcional por el consumo de drogas varias/de alto riesgo.

Esta población se caracteriza por el elevado uso que hace de los servicios pero sin recibir un tratamiento óptimo. Al analizarla, vimos la imposibilidad de abordar sus necesidades de salud sin prestar la debida consideración a sus problemas socioeconómicos.

Los profesionales sanitarios de Maccabi trabajan en unidades integradas que cuentan con un gestor de casos, que es el médico primario, un integrador de cuidados, que es la enfermera, y un equipo multidisciplinar formado por un trabajador social, un dietista y fisioterapeuta.

El servicio se basa en un enfoque proactivo recurriendo al modelo de cuidados crónicos (MCC) y a la continuidad de los cuidados, lo cual supone una identificación y reclutamiento proactivos de los pacientes para las intervenciones. El MCC incorpora los elementos básicos para la mejora de los cuidados en los sistemas de salud comunitarios y la continuidad de los cuidados en materia de relaciones, gestión e información.

El paciente se considera en su conjunto, lo cual implica que su enfermedad se tiene en cuenta desde los puntos de vista médico, social, emocional y económico. El médico primario mejora el régimen médico del paciente, la enfermera integradora de cuidados dota al paciente de los instrumentos necesarios para gestionar su propia enfermedad y el equipo multidisciplinar ofrece apoyo para cualquier necesidad específica social, nutricional o funcional.

Desde diciembre de 2017, 3 500 pacientes han recibido tratamiento en este servicio y en la actualidad 2 500 están siendo tratados en todo el país. La media de contactos durante la intervención ha sido de 7,5 por paciente, en comparación con los 3,5 de antes de la intervención. Las enfermeras han realizado la mitad de los contactos (51%) y los miembros del equipo multidisciplinar la otra mitad (22% fisioterapeuta, 12% dietista y 15% trabajador social). La evidencia al respecto apunta a una reducción de costos, sobre todo en relación con la disminución de las hospitalizaciones.

Un inmigrante ruso, que llamaremos T.A, era un ‘paciente cardiaco’ que acudía recurrentemente al servicio de urgencias. La unidad integrada se puso en contacto con él al darse cuenta de que tenía problemas sociales y de salud mental. Convivía con un trastorno de ansiedad además de con episodios de confusión y era habitual que interpretara sus síntomas psicológicos como síntomas cardiacos. La unidad integrada le diseñó un plan personalizado, en particular con medicamentos cardiacos y antidepresivos.

Unas semanas después, su enfermedad estaba estabilizada y la enfermera le ayudó a ponerse en marcha y a empoderarle, animándole a llevar a cabo su tratamiento y formándole sobre su enfermedad coronaria para gestionarla él mismo.

Buena parte de esta intervención consistió en motivar al paciente para actuar y potenciar su confianza en sí mismo. Con el tiempo, adquirió habilidades de autogestión y comenzó a diferenciar entre estados clínicos y estados emocionales y, como resultado, dejó de acudir a los servicios de urgencias.

Cuando estuvo más fuerte, consiguió volver a trabajar como cocinero y terminó abriendo y dirigiendo un restaurante de éxito.