Monitorización remota de pacientes de COVID-19, Noruega

Foto 1: enfermeras en el centro de respuesta. De izquierda a derecha: Birgitte Cetin, Therese Hauge, Vibeke Tellmann y Mariell W. Borge

La pandemia de COVID-19 no ha afectado tanto a la población de Bodø, Noruega. Hasta el mes de noviembre incluido, había solo 150 casos confirmados (incidencia del 0,28%) y ningún fallecido. Sin embargo, los servicios sociosanitarios no estaban debidamente preparados para afrontar los retos de la pandemia y seguir prestando al mismo tiempo los servicios de salud habituales. Era necesario analizar de nuevo las modalidades de prestación de servicios y encontrar nuevas soluciones para maximizar la eficacia de los recursos limitados a disposición.

Al igual que varios otros municipios noruegos, Bodø se enfrenta a retos en relación con sus recursos de enfermería y era necesario abordar tres problemas cruciales urgentemente: escasez de enfermeras y otros proveedores sanitarios, acceso limitado a equipos de protección individual (EPI) y número limitado de camas en las instituciones municipales.

Otros motivos de preocupación eran la sobrecarga de trabajo y la posible exposición y propagación de la infección entre las enfermeras y otros proveedores sanitarios. Las enfermeras en cuarentena o aislamiento suponían una gran amenaza para la modalidad de prestación de servicios de salud.

Ya antes, se apreciaba la necesidad de un sistema para vigilar el cumplimiento de las normas de aislamiento por parte de los pacientes que permitiera al mismo tiempo la monitorización de su estado de salud y la detección temprana de cualquier deterioro, en particular la hipoxia silenciosa.

Bodø es uno de los seis municipios que participan en un ensayo aleatorio nacional en curso sobre monitorización remota de enfermos crónicos. A los pacientes se les ha enseñado a medir y notificar sus señales vitales y estado de salud a través de un teléfono inteligente o tableta a un centro de respuesta donde se recopilan y analizan los datos a diario para seguidamente poner en marcha una respuesta adecuada en función de los resultados. El objetivo del proyecto era explorar alternativas nuevas y fiables para los servicios de salud en el futuro y elaborar una recomendación nacional sobre su organización, funcionamiento e implementación. También se pretendía estudiar si la monitorización a distancia permite un uso más específico de las enfermeras y sus conocimientos y experiencia.

Como el municipio de Bodø ya disponía de un sistema de monitorización remota de pacientes y un centro de respuesta con enfermeras capacitadas, se consideró que este sería la solución más rápida y viable a los retos adicionales que representaba la pandemia, sobre todo porque ya se contaba con la infraestructura necesaria.

Se constituyó un panel formado por cuatro médicos, un consultor de e-salud y enfermeras para establecer los criterios de elegibilidad de los pacientes. Dos grupos de pacientes de COVID-19 fueron considerados los más adecuados para la monitorización remota: uno formado por los que se encontraban en aislamiento en casa y el otro constituido por los que habían sido ingresados en la sala de aislamiento del hospital de la comunidad. Dichos criterios se basaban en su estado clínico y el riesgo potencial de padecer un rápido deterioro. Además, se diseñó un cuestionario sobre señales y síntomas (malestar, dolor de garganta, tos, dificultades respiratorias) como complemento a una lista de constantes vitales (nivel de saturación de oxígeno en sangre, temperatura, tensión arterial, etc.) que era necesario monitorizar. Asimismo, se elaboró un diagrama de actividades predefinidas para ayudar tanto al paciente como a la enfermera en el centro de respuesta a decidir cuándo era necesario dar una respuesta y qué tipo de acción médica estaba justificada. A través del diagrama, se realizaba un triaje automático de los pacientes monitorizando sus datos, es decir, la información proveniente de los sensores y la información facilitada por ellos mismos. Todo ello, con un diseño sencillo para facilitar la automonitorización del paciente y su participación en la toma de decisiones y la gestión de su propia enfermedad.

El sistema propuesto consistía en tres elementos: una aplicación de notificación para el usuario final, una aplicación web para la acumulación y el análisis de los datos y, por último, un centro de respuesta dotado de enfermeras capacitadas. Todas las aplicaciones se han desarrollado en colaboración con la compañía de telecomunicaciones Telenor/Tellu. El diseño de la aplicación es sencillo, lo cual ha sido fundamental para garantizar el cumplimiento por parte del paciente y la fiabilidad de sus datos, y se puede descargar e instalar en el teléfono inteligente del paciente o en una tableta facilitada por el ayuntamiento. Con el fin de respetar la normativa de protección de datos y seguridad digital, los pacientes se tienen que conectar a su perfil mediante un código electrónico seguro de identificación (BankID) y además se les pide que firmen un consentimiento informado.

A los pacientes se les ha entregado el equipamiento necesario con instrucciones sobre cómo medir sus constantes vitales. Tras instalar la aplicación, los pacientes han contestado a una serie de preguntas sobre su historia médica y han facilitado la información de fondo pertinente y sus síntomas actuales. Después, se les ha pedido que comuniquen cada día sus síntomas y constantes vitales para realizar una valoración diaria.

La aplicación también se utiliza para enviar instrucciones e información relevante a los pacientes, por ejemplo sobre cómo medir correctamente sus constantes vitales, el fin del periodo de aislamiento, actualizaciones sobre las normas de cuarentena, etc., y ofrece la información en diferentes lenguas para abarcar a otras etnias y a turistas.

Todos los pacientes se han sometido a una evaluación del riesgo por el potencial de que se produzca un deterioro grave de su estado de salud a causa de la COVID-19. Para ello, se les ha dividido en dos grupos de riesgo: riesgo bajo y riesgo medio-alto. En función de los resultados de la evaluación, se ha personalizado la monitorización y el seguimiento. A los pacientes con un nivel de riesgo bajo se les ha pedido que midan y notifiquen únicamente su temperatura corporal y que cumplimentaran un cuestionario sobre sus constantes vitales y síntomas. A los pacientes de riesgo medio-alto se les ha requerido que notifiquen todas sus constantes vitales y se les ha proporcionado una conexión inalámbrica con la aplicación que transmite los datos automáticamente al sistema.

La recopilación y el análisis de los datos se ha realizado de forma remota a través de una aplicación web en el centro de respuesta donde las enfermeras, en colaboración con el médico generalista del paciente, tenían la responsabilidad médica de realizar el seguimiento y la monitorización de los pacientes en aislamiento en casa. En el caso de los pacientes ingresados en la sala de aislamiento, la responsabilidad estaba delegada en la enfermera de servicio y el médico de sala. Las enfermeras en el centro de respuesta podían efectuar el seguimiento de los pacientes por chat, vídeo o teléfono y, en caso necesario, ponerse en contacto con los servicios de emergencia.

Para la monitorización remota, se establecieron los siguientes objetivos:

• Reducir la exposición y, en consecuencia, también el riesgo de contagio del personal sanitario, con el fin de evitar a su vez la propagación de la enfermedad a grupos de pacientes de riesgo e instituciones sanitarias
• Monitorizar simultáneamente un grupo amplio de pacientes recurriendo a una enfermera y a poco más personal sanitario 
• Realizar una detección temprana de los pacientes con riesgo de deterioro y necesidad de atención médica y/u hospitalización inmediatas
• Proporcionar seguridad y tranquilidad a los pacientes en aislamiento en casa • Eficacia del tiempo trascurrido por las enfermeras
• Crear un portal de comunicación eficaz entre los pacientes aislados y las enfermeras del municipio
• Reducir al mínimo el uso de EPI evitando visitas presenciales por parte de las enfermeras

Entre los meses de marzo y noviembre se reclutó un total de 68 pacientes (58 en el grupo de aislamiento en casa, 10 en el de aislamiento en la sala del hospital). La disminución de la frecuencia del contacto directo con los pacientes contagiados ha reducido el riesgo de exposición a la infección por parte de las enfermeras, lo cual, a su vez, ha contribuido a mantener la pandemia acorralada y alejada de las instituciones sanitarias protegiendo así a la población de pacientes de alto riesgo residente en instituciones y manteniendo la tasa de mortalidad al cero por ciento.

Uno de los grandes retos de la pandemia ha sido la falta de acceso a EPI. Al reducirse la frecuencia del contacto directo con los pacientes infecciosos, se ha logrado disminuir la cantidad diaria de EPI utilizados en las salas de aislamiento en el hospital de la comunidad en un 60-100% aproximadamente, dependiendo de la situación y las necesidades de cada paciente, lo cual también ha tenido un beneficio indirecto en términos de rentabilidad. La monitorización de los pacientes en sus casas ha reducido la carga en términos de camas de hospital e instituciones, que se han podido poner a disposición de los pacientes críticos. No se han notificado efectos adversos ni grandes problemas en materia de cumplimiento por parte de los pacientes, y la observancia de las normas de aislamiento en casa ha sido del 100%.

A pesar de la robustez y adaptabilidad de este sistema, nos hemos tenido que enfrentar a dos retos. En primer lugar, que uno de los prerrequisitos era la capacidad del paciente para cooperar y participar activamente en su propio reconocimiento y valoración de su estado de salud, lo cual ha provocado que los pacientes con deterioro cognitivo hayan quedado excluidos automáticamente. En segundo lugar, que había pacientes que no se sentían cómodos utilizando soluciones digitales y, por ello, se les ha ofrecido una opción alternativa con arreglo a la cual se les han entregado los mismos sensores pero ha sido una enfermera la encargada de realizar todo el seguimiento por teléfono e introducir los datos en el sistema.

Gracias al futuro desarrollo de la tecnología de sensores, será posible realizar de forma automatizada la monitorización y presentación de informes sorteando así la necesidad de que el paciente participe activamente e incrementando la adaptación potencial de la aplicación a otras condiciones médicas y grupos de pacientes.

Mediante la monitorización remota, el municipio de Bodø ha logrado diseñar una herramienta eficiente para realizar un seguimiento eficaz de los pacientes de COVID-19. Ha sido posible monitorizar a más pacientes con menos recursos de enfermería respecto al seguimiento médico convencional. Además, se han utilizado menos EPI. A través de la monitorización remota, podemos detectar y tratar complicaciones graves como la hipoxia silenciosa en una fase más temprana reduciendo así la tasa de mortalidad. En nuestra opinión, se trata de un instrumento fiable, factible y rentable.